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La Diabetes mellitus es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por la alteración en los niveles de glucosa, secundario a la deficiencia total o parcial de insulina, presencia de resistencia en los receptores de insulina, o ambas. La diabetes mellitus puede ser clasificada de acuerdo a su etiologÃa.[1][2]
| Tabla 1. Clasificación de la diabetes mellitus |
| Diabetes mellitus tipo 1 (DM1), destrucción auto-inmune de las células ß pancreáticas, lo que genera un déficit absoluto en la producción de insulina. |
| Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), presencia de resistencia a la insulina, con progresiva reducción en la secreción de insulina. |
| Diabetes mellitus gestacional (DMG), presencia de intolerancia a los carbohidratos, diagnosticada durante el segundo trimestre del embarazo. |
| Causas especificas: algunas causas de diabetes como alteraciones monogeneticas (MODY), o secundarios a fármacos, traumatismos, etc. |
| MODY: Maturity Onset Diabetes of the Young. |
La prediabetes, hace referencia a la intolerancia de los carbohidratos, con aumento en los niveles de glucosa para una persona sana, pero con niveles inadecuados para el diagnóstico de diabetes, en los cuales existe un riesgo elevado de desarrollar diabetes mellitus. [2]
EpidemiologÃa
Esta enfermedad representa la principal causa de morbi-mortalidad a nivel mundial, siendo la principal causa de ceguera, enfermedad renal crónica y amputaciones no traumáticas.[3] De acuerdo al reporte realizado por la Federación Internacional de Diabetes (IDF), en el 2013 se reportaron 381.8 millones de adultos afectados por diabetes, y se estima que esta cifra aumente a 591.9 millones para el 2035.[4]
En México ocupa el primer lugar en causas de muerte, siendo responsable de 60 mil defunciones anuales.[3] Según reportes de la encuesta nacional en salud y nutrición de medio camino de 2016 (ENSANUT MC 2016), un 9.4% de la población adulta tiene diagnóstico de diabetes,[5] de los cuales mas del 90% de los casos son de diabetes mellitus tipo 2,[3] estimándose una incidencia anual de 400,000 casos,[3] y según reportes de IDF para el 2035 habrá cerca de 15.7 millones de personas diabéticas.[4]
Factores de riesgo
La DM2 es una enfermedad de origen multifactorial, por lo que es importante conocer los principales factores de riesgo con la finalidad de prevenir el desarrollo de la enfermedad. Dentro de los principales factores que se han visto asociados incluyen la herencia genética y la obesidad. El antecedente de familiares de primer grado afectados presentan 40% de riesgo de desarrollar la enfermedad, demostrándose hasta un 70% de concordancia en gemelos monocigóticos y hasta 30% en dicigóticos.[6]
La obesidad se ha relacionado con el desarrollo de resistencia a la insulina, el cual es inicialmente compensado por las célula β pancreática mediante hiperinsulinismo. Sin embargo, cuando la compensación falla se presenta la elevación progresiva de los niveles de glucosa dando origen a la DM2.[6] Múltiples estudios han demostrado la eficacia en los cambios en el estilo de vida en personas con sobrepeso u obesidad para la prevención de diabetes.[7]
Un estudio publicado en 2002 analizo los beneficios mediante cambios intensivos en el estilo de vida, comparado con manejo farmacológico mediante metformina o placebo, en pacientes con riesgo de desarrollar diabetes. Durante el estudio se realizo cambios del estilo de vida que incluyeron perdida de peso, actividad fÃsica de 150 minutos por semana y cambios dietéticos durante con un seguimiento en promedio de 2.8 años, en el cual se demostró una reducción del 58% en la incidencia de diabetes comparado con el grupo placebo. Incluso se observo un 39% menor incidencia contra el grupo con metformina (reducción de riesgo del 58% Vs 31%).[8]
La enfermedad presenta una fuerte asociación con la edad, afectando solo 1% entre la tercera década de la vida, aumentando hasta 8.7% de las personas de 40 a 49 años, alcanzando su mayor prevalencia entre los 60 y 79 años.[5] Pacientes con edad mayor a 50 años tienen riesgo elevado de desarrollar diabetes (OR 2.454 ), presentando un riesgo casi 5 veces mayor en pacientes con antecedente familiar de diabetes.[9]
La DM1 se presenta de manera caracterÃstica en personas menores de 35 años, con mayor incidencia entre los 12 y 18 años, de manera contraria a lo que ocurre en la DM2, mostrando cierto grado de asociación con los genes HLA. Sin embargo, solo se ha demostrado una débil concordancia en gemelos monocigóticos de 30-40%.[6]
| Tabla 2. Factores de Riesgo para Diabetes Mellitus tipo 2 |
| Sobrepeso u obesidad (IMC > 25 kg/m²) Familiar de primer grado con Diabetes mellitus tipo 2 Hipertensión Arterial Estilo de vida sedentario Edad mayor a 45 años Colesterol HDL <35mg/dL Triglicéridos >250mg/dL Mujer con antecedente de diabetes gestacional Mujer con Antecedente de bebe macrosómico Enfermedad cardiovascular Esteatosis hepática no alcohólica. Mujeres con sÃndrome de ovario poliquistico. Consumo de medicamentos; glucocorticoides, tiazidaa y antipsicoticos. Grupo racial o étnico: raza negra, nativo americano, latino, americano-asiático. |
Diagnóstico
La diabetes es una enfermedad que puede cursar de manera asintomática de manera temprana, por lo que cerca del 30 a 50% de los diagnósticos tardan meses o años en establecerse, lo que favorece que al momento de la detección la mayorÃa de los pacientes presente daño macrovascular y hasta un 40% presenta neuropatÃa diabética,[3] por lo que es importante la implementación de programas de detección oportuna, con la intención de retrasar su progresión.
De acuerdo a las guiás publicadas por la Asociación Americana de la Diabetes (ADA), se debe estudiar a los pacientes mayores de 45 años, o en personas con sobrepeso u obesidad (IMC > 25kg/m²) con uno o mas factores de riesgo. Debido a la relación entre diabetes y enfermedad periodontal, podrÃa ser beneficioso el cribado de la diabetes en pacientes odontológicos.[1]
El diagnóstico en personas asintomáticas se realiza mediante pruebas de escrutinio entre las que se incluye; glucosa en ayuno, curva de tolerancia a la glucosa y hemoglobina glucosilada (Tabla 3), los cuales deben confirmarse en caso de alteración. En aquellos pacientes que presenten sÃntomas clásicos de diabetes, se realizara la medición de glucosa plasmática la cual confirmara el diagnóstico en caso de ser superior a 200mg/dL.[1][3]
| Tabla 3. Criterios Diagnóstico de Diabetes. |
| Glucosa plasmática en ayuno (FPG): Glucosa plasmática > 126mg/dL, en paciente sin ingesta calorica en las ultimas 8 horas. |
| Curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG): Glucosa plasmática > 200mg/dL posterior a 2 horas de la toma de 75g (1g/kg) de glucosa disuelta en agua en un paciente previamente en ayuno. |
| Hemoglobina A1C > 6.5% Mediante muestra obtenida y analizada en un centro nacional certificado. |
| Paciente con hiperglucemia sintomática Paciente con sÃntomas clásicos de hiperglucemia (Poliuria, polidipsia y polifagia), en presencia de crisis hiperglucémica o glucosa aleatoria > 200mg/dL. |
| Toda prueba de diagnóstico debe ser confirmada, excepto en aquellos casos en los que la hiperglucemia sea clara o en caso crisis hiperglucémica que amerita tratamiento inmediato. |
Aquellos con riesgo para desarrollar diabetes en los que los resultados son normales, se deberá repetir las pruebas cada tercer año o menos acorde a los niveles y riego de cada paciente. Los pacientes con pruebas en rangos de prediabetes (Tabla 4) tienen alto riego de desarrollar diabetes, por lo que deberán de permanecer en seguimiento estrecho con control de los factores de riesgo.[1]
La HbA1C es una prueba útil para el diagnóstico de la diabetes ya que permite realizar el estudio sin necesidad de ayuno, permitiendo la toma de muestra en personas con alto riesgo durante su primer visita. Ademas los niveles de HbA1C presentan mayor relación con la probabilidad de desarrollar retinopatÃa y otras complicaciones microvasculares.[10] Sin embargo, su uso se limita a la población adulta y no debe ser utilizada en niños (<18 años), mujeres embarazadas o personas con trastornos hematólogicos. [7]
| Tabla 4. Criterios de prediabetes. |
| FPG 100 – 125mg/dL |
| CTOG 140 – 199 mg/dL |
| HbA1C 5.7-6.4% |
En caso de pacientes con sospecha de DM1 (pacientes jóvenes con inicio rápido de la enfermedad o sin factores de riesgo para DM2), se recomienda realizar el diagnóstico mediante los niveles de glucosa plasmática, ya que la Hb A1C presenta menor sensibilidad debido a la rápida progresión de la enfermedad. Sin embargo, esta puede ser utilizada para valorar el tiempo de evolución.[1]
Los pacientes adolescentes y niños requieren un abordaje profundo de la DM1, entre los cuales se debe realizar estudios complementarios que apoyen el diagnóstico, entre los que figuran marcadores autoinmunes y niveles de péptido C.[11] Los niveles de péptido C pueden ser útiles al momento de clasificar la diabetes, ya que este suelen ser disminuido e incluso indetectable en etapas tempranas de la DM1.[1] Sin embargo, de la misma manera este suele descender en etapas avanzadas de la DM2.
La presencia de anticuerpos contra los islotes pancreáticos en pacientes diabéticos confirma el diagnóstico de DM1, de la misma manera la presencia de 2 o mas anticuerpos en pacientes no diabéticos predice el desarrollo de la enfermedad.[1][11] Sin embargo, la ausencia de anticuerpos no descarta el diagnóstico ya que estos están presentes inicialmente, pero el tiempo de persistencia puede variar.[11] Los marcadores que se han visto asociados con el desarrollo de diabetes incluyen los anticuerpos contra las células de los islotes, insulina, ácido glutamico descarboxilasa, transportadores de zinc y antÃgeno-2 asociado a insulinoma.[12][11]
La cetoacidosis puede ser la primera manifestación en pacientes con diabetes, la cual es un evento diagnóstico que requiere de tratamiento inmediato.[1] Esta es una presentación frecuente en pacientes con DM1 mas no exclusiva, por lo cual debe diferenciarse entre los pacientes con DM2.
Algunos pacientes desarrollan DM1 de manera latente, conocida como LADA (Latent autoimmune diabetes in the adult), presentándose en adultos con una progresión clÃnica lenta similar a la DM2, sin embargo de etiologÃa autoinmune con destrucción de las células β pancreáticas.[7] En pacientes que presentan diabetes de inicio temprano, con fuerte asociación familiar debe sospecharse de Diabetes secundaria a alteraciones genéticas especificas, como es el caso del tipo MODY.[7]
Conflicto de interés
El autor declara no tener ningún conflicto de interés.
Agradecimientos.
Esta publicaciones se realizo gracias al apoyo de Grupo HEART of GUARDS.
REFERENCIAS:
[1] Standards of Medical Care in Diabetes - 2017. Diabetes Care; Volume 40, Supplement 1, January 2017.
[2] Ronald Goldenberg MD, FRCPC, FACE, Zubin Punthakee MD, MSc, FRCPC. [2013]. Definition, Classification and Diagnosis of Diabetes, Prediabetes and Metabolic Syndrome. Canadian Journal of Diabetes, Volume 37, Pages S8-S11.
[3] Diagnostico, metas de control ambulatorio y referencia oportuna de Prediabetes y Diabetes mellitus tipo 2 en adultos en el primer nivel de atención. 2013. México: SecretarÃa de Salud.
[4] L. Guariguata, D.R. Whiting, et. al. 2013. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035. Diabetes Research and Clinical Practice Volume 103. Pages. 137 – 149.
[5] Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino. 2016. México: SecretarÃa de Salud.
[6] Marek H. Dominiczak. [2014] Diabetes Mellitus. Glucose Homeostasis and Fuel Metabolism.
[7] Sudesna Chatterjee, Kamlesh Khunti, Melanie J Davies. 2017. Type 2 diabetes. Lancet 2017; Volume 389: Pages. 2239–2251.
[8] William C. Knowler, M.D. et. al. [2002]. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. The New England Journal Medicine, Volume 346, No. 6
[9] L. Yazdanpanah, H.B. Shahbazian, et. al. 2016. Prevalence, awareness and risk factors of diabetes in Ahvaz (South West of Iran). 2016. Diabetes & Metabolic Syndrome: Clinical Research & Reviews 10S. Pages. S114–S118.
[10] Samir Malkani, MD,a John P. Mordes, MD, [2011]. Implications of Using Hemoglobin A1C for Diagnosing Diabetes Mellitus. The American Journal of Medicine, Volume 124, Issue 5, Pages 395-401.
[11] Silvia Canivell a,b , Ramon Gomis. [2014]. Diagnosis and classification of autoimmune diabetes mellitus. Autoimmunity Reviews, Volume 13, Issue 4, Pages 403-407.
[12] Karly Pippitt MD, Marlana Li MD and HOLLY E. GURGLE PharmD [2016]. Diabetes Mellitus: Screening and Diagnosis. American Family Physician, Volume 93, Issue 2, Pages 103-109